平成　　年　　月　　日

      中部運輸局長　殿

                                      住　　　　所
                                      氏名又は名称
                                      代表者の氏名 　　　                    ,

一般貨物自動車運送事業の運送約款の設定（変更）認可申請書

一般貨物自動車運送事業の運送約款を下記のとおり設定（変更）したいので、貨物自
動車運送事業法第１０条第１項及び同法施行規則第１０条の規定により関係書類を添えて申請いたします。

                                       記

  １．氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名

  ２．設定し、又は変更しようとする運送約款
　　（変更の認可申請の場合にあっては、新旧の対照を明示すること） 

３．変更の認可の申請の場合にあっては、変更を必要とする理由