手　数　料　納　付　書

     中国運輸局長     殿

         　　　　年　　月　　日

                    申請書の氏名又は
                    名称及び住所                                   印

            下記の申請について手数料を納付します。

            １　申請事項          

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　２　金　　額          

　　　　　　３　備　　考          

                            

  収　　入
  印　　紙	 	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　　載　　例

                         手　数　料　納　付　書

     中国運輸局長     殿

         令和○○年○○月○○日

                    申請書の氏名又は　　　広島市中区上八丁堀６－３０
                    名称及び住所          株式会社　中国運輸局     
代表取締役　運輸　太郎     印

            下記の申請について手数料を納付します。

            １　申請事項          定期検査

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　２　金　　額          ○○○,○○○円

　　　　　　３　備　　考          中国丸
　　　　　　　　　　　　　　　　　船舶の長さ５６メートル

                            

  収　　入
  印　　紙