別　紙 ３
（報告書の例１）
ＩＴ点呼に係る報告書
（新規）
令和　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記のとおり行いたいので関係書類を添えて報告します。

記
１．ＩＴ点呼を行う営業所・車庫

営業所・車庫名称（ＩＴ点呼実施側又はＩＴ点呼を受ける側の別を記載）	
ＩＴ点呼の実施位置

	
Ｇマーク認定番号及び
認定の有効期間

	
使用するＩＴ機器の名称

	
ＩＴ点呼を行う時間帯

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

２．ＩＴ点呼開始予定日　　　令和　　年　　月　　日
３．添付書類
　　ＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
４．自認事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入）
　　□ ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設
の使用権原を有するものである。

別　紙 ４
（報告書の例２）
ＩＴ点呼に係る報告書
（変更・終了）
令和　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記のとおり（変更・終了）したいので報告します。

記
１．変更又は終了する営業所・車庫

営業所・車庫名称（ＩＴ点呼実施側又はＩＴ点呼を受ける側の別を記載）	
ＩＴ点呼の実施位置

	
・終了の場合「終了」
・追加の場合
「Ｇマーク認定番号及
び認定の有効期間」

	
使用するＩＴ機器の名称

	
ＩＴ点呼を行う時間帯

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

２．変更日又は終了日　　　令和　　年　　月　　日
３．添付書類
　　追加、変更されるＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
４．自認事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入）
　　□ ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設の使用権原を有するものである。

（報告書の例３）
旅客ＩＴ点呼に係る報告書
（新規）
令和　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記のとおり行いたいので関係書類を添えて報告します。

記
１.　旅客IT点呼を行う旅客自動車運送事業の種類（該当するものひとつに◯をつける）
　　 一般乗合 ・ 一般貸切 ・ 一般乗用 ・ 特定旅客 
２．ＩＴ点呼を行う営業所・車庫

営業所・車庫名称	
旅客ＩＴ点呼の実施位置
	
使用するＩＴ機器の名称

	

	

	

	

	

	

	

	

	

３．ＩＴ点呼開始予定日　　　令和　　年　　月　　日
４．添付書類
　　ＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
５．自認事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入）
　　□ 旅客ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設の使用権原を有するものである。

（報告書の例４）
旅客ＩＴ点呼に係る報告書
（変更・終了）
令和　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記のとおり行いたいので関係書類を添えて報告します。

記
１.　変更又は終了する旅客自動車運送事業の種類（該当するものひとつに◯をつける）
　　 一般乗合 ・ 一般貸切 ・ 一般乗用 ・ 特定旅客 
２．ＩＴ点呼を行う営業所・車庫

営業所・車庫名称	
旅客ＩＴ点呼の実施位置
	
使用するＩＴ機器の名称

	

	

	

	

	

	

	

	

３．変更又は終了年月日　　　令和　　年　　月　　日
４．添付書類
　　追加変更されるＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
５．自認事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入）
　　□ 旅客ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設の使用権原を有するものである。

別　紙 ５
（報告書の例１）
グループ企業間での対面による点呼に係る報告書
（新規）
令和　　年　　月　　日
　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　下記営業所間で対面による点呼を行いたいので関係書類を添えて報告します。

記
１．点呼を行う営業所

営業所名称（点呼の実施側又は点呼の受側の別を記載）
	
営業所の位置

	
 Ｇマーク認定番号
 及び認定の有効期間

	
 閑散時間帯
（当該点呼を行う時間帯）

	

	

	

	

	

	

	

２．開始予定日　　　令和　　年　　月　　日
３．添付書類
　資本関係があるグループ企業であることを示す書類及び双方の営業所の位置を示す図面
別　紙 ６
（報告書の例２）
グループ企業間での対面による点呼に係る報告書
（変更・終了）
令和　　年　　月　　日
　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　下記営業所間における対面による点呼を下記のとおり（変更・終了）したいので報告します。

記
１．変更又は終了営業所

営業所名称（点呼の実施側又は点呼の受側の別を記載）
	
営業所の位置

	
・終了の場合「終了」
・変更の場合
 「Ｇマーク認定番号
 及び認定の有効期間」

閑散時間帯
（当該点呼を行う時間帯）

	

	

	

	

	

	

	

２．変更日又は終了日　　　令和　　年　　月　　日
３．添付書類
　　新たに実施営業所を追加する変更を行う場合は、資本関係があるグループ企業である
　ことを示す書類及び双方の営業所の位置を示す図面