第一号の四様式 (第一条の十三関係)

国際大気汚染防止原動機証書再交付申請書

                                                              　　　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　並びに法人にあつては　　　　　　　　　　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その代表者の氏名

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第1条の13の第1項の規定により、次のとおり申請します。
原動機製作者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名 |
原動機の種類、型式、出力、製造番号及び承認番号 |
証書の番号 |
証書の交付年月日 |
証書の交付者 |
再交付を受けようとする理由 |
備考 |
  　(注) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番とすること。