【記載例】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

北 海 道 運 輸 局 長　殿

                 届出者　住　　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
                         氏名又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　
                         （代表者名）
電　　　　話：　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり海運代理店業を廃止しましたので、海上運送法第３３条及び同法施行規則第２９条の規定により届出いたします。

記

　１．住所及び氏名又は名称（代表者名）

　２．廃止した事業の概要
　　（ａ）主たる及び従たる事務所の名称及び所在地

　　（ｂ）契約又は媒介の概要

　　　　※例：入出港業務の代理、集荷業務の代理　等

　　（ｃ）契約又は媒介の相手先の氏名及び住所

３．事業廃止の年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

北 海 道 運 輸 局 長　殿

                 届出者　住　　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
                         氏名又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　
                         （代表者名）
電　　　　話：　　　　　　　　　　　　　　　　

　記のとおり海運代理店業を廃止しましたので、海上運送法第３３条及び同法施行規則第２９条の規定により届出いたします。

記

　１．住所及び氏名又は名称（代表者名）

　２．廃止した事業の概要
　　（ａ）主たる及び従たる事務所の名称及び所在地

　　（ｂ）契約又は媒介の概要

　　（ｃ）契約又は媒介の相手先の氏名及び住所

３．事業廃止の年月日