【記載例】
海運仲立業廃止届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

北 海 道 運 輸 局 長　殿

届出者　住　　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　
           　　　　　　　　　　（代表者名）
電　　　　話：　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり海運仲立業を廃止しましたので、海上運送法第３３条及び同法施行規則第２９条の規定により届出いたします。

記

　１．住所及び氏名又は名称（代表者名）

　２．廃止した事業の概要
　　（ａ）主たる及び従たる事務所の名称及び所在地

　　（ｂ）契約又は媒介の概要

　　　　※例：海上物品運送の媒介、船舶の貸渡の媒介、船舶の売買の媒介、
運航の委託の媒介　等

　　（ｃ）契約又は媒介の相手先の氏名及び住所

３．事業廃止の年月日

海運仲立業廃止届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

北 海 道 運 輸 局 長　殿

届出者　住　　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　
           　　　　　　　　　　（代表者名）
電　　　　話：　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり海運仲立業を廃止しましたので、海上運送法第３３条及び同法施行規則第２９条の規定により届出いたします。

記

　１．住所及び氏名又は名称（代表者名）

　２．廃止した事業の概要
　　（ａ）主たる及び従たる事務所の名称及び所在地

　　（ｂ）契約又は媒介の概要

　　（ｃ）契約又は媒介の相手先の氏名及び住所

３．事業廃止の年月日