第7号様式(第31条関係)
予備検査申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

  北陸信越運輸局長　殿

申請者の氏名又
は名称及び住所

下記の物件について予備検査を受けたいので、船舶安全法施行規則第31条第4項の規定により申請します。
 検査を受けようとする事業場の名称及び所在地	

 検査を受けようとす る物件の名称、型式及び数	

 検査を受けようとする期日

	

 製造又は改造、修理 若しくは整備の別

	

 　製　造　番　号

	

 　備　　　　　考

	
(注)　1　検査を受けようとする物件の名称、型式及び数の欄には、当該物件に応じ検査手数料の算出に必要な出力等をもを記載すること。
2　改造、修理又は整備に係る予備検査を受ける物件にあつては、その略歴を備考欄に記載すること。