（第１号様式）（日本産業規格Ａ列４番）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
　北陸信越運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：

個人タクシー事業経営許可申請書
事業の種別	個人タクシー事業	

事業計画
	１．営業区域	
		
	２．主たる事務所及び営業所の名称及び位置	
	名　　　称	位　　　　　　　置	
			
	３．営業所ごとに配置する事業用自動車の数並びにその種別ごとの数	
	　　　　　　１両	種　　別		
	４．自動車車庫の位置及び収容能力	
	位　　　　　　　置	収　容　能　力	
		㎡	

試験関係	申請者の区分	□申請前合格者　□申請後受験者（該当する□に✓を記入。）	
	合格証の有効期限	　　年　　月　　日　　　　　　　   ※申請前合格者のみ記入	
組合関係	加入する事業協同組合名		

添付書類	
１．事業の開始に要する資金及びその調達方法を記載した書面
２．道路運送法施行規則第６条第１項第４号に掲げる書面
３．道路運送法施行規則第６条第１項第７号に掲げる書面
４．資産目録
５．戸籍抄本
６．履歴書
７．法第７条各号のいずれにも該当しない旨を証する書類
８．資格要件に関する事項
９．個人タクシー試験合格証の写し（申請前合格者のみ）

（第１号様式の２）（日本産業規格Ａ列４番）
１．事業の開始に要する資金及びその調達方法を記載した書面
事業開始に要する資金

	設備資金	円	・設備資金には、自動車車庫に要する資金を
除く

補償額（対人　　　万円、対物　　　万円）
　　　（その他　　　　　　　　　　万円）	
	運転資金	円		
	自動車車庫に要する資金	円		
	保 険 料	円		
	合　　計	円		

調達方法

預貯金（本人名義のものに限る）	

	金融機関名	預貯金等の種類	預入年月日	申請日現在の預貯金額		
				                  円		
				                  円		
				                  円		
				                  円		
	合　　　　計	                  円		

２．道路運送法施行規則第６条第１項第４号に掲げる書面

(第１号様式の３）（日本産業規格Ａ列４番）
３．道路運送法施行規則第６条第１項第７号に掲げる書面

　　一般乗用旅客自動車運送事業の経営についての事業用自動車を営業のために他人に運転させる
　ものでなく、私が運転し営業するものであります。

　　　　　　　　年　　月　　日　　　氏名 

４．資産目録　（申請日現在の額を記入して下さい。）
項　　　目	金　　　額	摘　　　　　　　　　　　　要	
不 動 産	土　地	円		
	建　物	円		
預貯金等	普通預貯金	円		
	定期預金等	円		
そ の 他		円		
合　　計	円		

５．戸籍抄本
（第１号様式の４）（日本産業規格Ａ列４番）
６．履歴書
ふりがな		性　別	
氏　　名		男・女	
生年月日	年　　月　　日（申請日現在：満　　歳　　月）	
本　　籍		
現 住 所		
	郵便番号	－	電話番号	－　　　－	

職　　歴
新しい    ものか    ら記載    するこ    と。

	職　　種	勤 務 地・勤 務 先	自年月日	至年月日	勤務年数	
			．　．	．　．	年 　月	
			．　．	．　．	年 　月	
			．　．	．　．	年 　月	
			．　．	．　．	年 　月	
			．　．	．　．	年 　月	
			．　．	．　．	年 　月	
			．　．	．　．	年 　月	
家 族 氏 名	続柄	年齢	同居・別居	家 族 氏 名	続柄	年齢	同居・別居	
			同・別				同・別	
			同・別				同・別	
			同・別				同・別	

（第１号様式の５）（日本産業規格Ａ列４番）
７．法第７条各号のいずれにも該当しない旨を証する書類

北陸信越運輸局長　殿

宣　　誓　　書
　
法第７条各号のいずれにも該当していません。

上記のとおり宣誓いたします。
 
なお、申請日以降処分日までの間に上記に該当した場合には、直ちに報告いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　

（第１号様式の６）（日本産業規格Ａ列４番）
（７－１）
８．資格要件に関する事項

　(１)年齢
　　申請日現在　満　　歳　　月　　　　　　　　年　　月　　日生

　(２)運転経歴等
　　所持する運転免許
　　（自動車運転免許証両面の写しを貼付、又は、別紙として添付すること。）

　　運転経歴
　　　添付書類の履歴書のとおり

　(３)法令遵守状況
　　別添１の法令遵守状況に係る宣誓書のとおり

　(４)資金計画
　　添付書類の事業の開始に要する資金及びその調達方法を記載した書面のとおり

　(５)営業所
  ①住居と営業所は　　□同一である
　　　　　　　　　　　□別個である
　②当該住居に居住した日　　　　　　　年　　月　　日

	ヒアリングの際に持参すべき挙証資料

住民票

自動車運転免許証

自動車運転者として雇用されていた雇用主からの在職証明書

運転記録証明書

預貯金通帳等 

	
（７－２）
　③使用権原                                                                　　　建物
　　　□自己保有　所有者　　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　□借用　　　借入先  　　　　　　　　　
　　土地
　　　□自己保有　所有者　　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　□借用　　　借入先  　　　　　　　　　

　(６)事業用自動車
　　①使用権原
　　　□既保有
　　　□購入予定
　　　□リース予定
　　②電子地図
　　　□既保有
　　　□購入予定
　　　□リース予定

　(７)自動車車庫
　　①営業所からの距離　　□併設
　　　　　　　　　　　　　□直線で　　　　ｍ
　　　　別添２の自動車車庫に係る図面のとおり
　　②収容能力　　　　　　　　　　　　㎡　（間口　　　ｍ・奥行　　　ｍ）
　　③使用権原
　　　建物（有蓋車庫を設ける場合）
　　　　□自己保有　所有者　　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　□借用　　　借入先  　　　　　　　　　
　　　土地
　　　　□自己保有　所有者　　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　　　　　　（共有者）　　　　　　　　　（本人以外の場合は続柄　　）
　　　　□借用　　　借入先  　　　　　　　　　
　　④自動車車庫に係る関係法令
　　　別添１の自動車車庫に係る宣誓書のとおり	

登記簿謄本
承諾書

賃貸借契約書

登記簿謄本
承諾書

賃貸借契約書

自動車検査証等
購入契約書等
リース契約書等

登記簿謄本
承諾書

賃貸借契約書

登記簿謄本
承諾書

賃貸借契約書

（７－３）
　　⑤前面道路
　　　□公道　種類 　　　　
　　　　　　　幅員 　　　ｍ       車両制限令に　　□抵触しない
      　                                        　□抵触する
　　　□私道　幅員 　　　ｍ
    　        通行に係る使用権原を有する者の承認　　□ある
                                                　  □ない
　　　　　　　接続する公道　種類 　　　　
　　　　　　　　　　　　　　幅員 　　　ｍ     車両制限令に　　□抵触しない
                        　　　　　　　　                      □抵触する

　(８)健康状態及び運転に関する適性
　　①健康状態
　　　　個人タクシーの営業に支障が　　□ない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ある
　　②運転に関する適性
　　　　個人タクシーの営業に支障が　　□ない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ある

　(９)法令に関する知識
　　事前試験合格者（申請前合格者）は、個人タクシー試験合格者証の写し

　(10)その他
　　申請日以前３年間において個人タクシー事業を譲渡若しくは廃止し、又は期限
　　の更新がなされなかった者で　　□ある
　　　　　　　　　　　　　　　　　□ない　　	
道路管理者の幅員証明書

使用権原を有する者の承諾書

道路管理者の幅員証明書

健康診断書

適性診断票

	

（第１号様式の７）（日本産業規格Ａ列４番）
別添１
　法令遵守状況に係る宣誓書
　北陸信越運輸局長　殿
宣　　誓　　書

                                                                             にもこれらの処
１．申請日以前５年間に、次に掲げる処分を受けたことはありません。また、過去 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　年　月　日）
　分を受けたことはありません。
　に　　　　の処分を受けましたが、　　年　月　日に処分期間を終了しています。

（１）道路運送法（昭和26年法律第183号）、貨物自動車運送事業法（平成元年法律第83号）又は特定　　地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別措置　　法（平成21年法律第64号）の違反による輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）の　　処分
（２）道路交通法（昭和35年法律第105号）の違反による運転免許の取消し処分
（３）タクシー業務適正化特別措置法（昭和45年法律第75号）（改正前のタクシー業務適正化臨時措　　置法を含む。以下同じ。）に基づく登録の取消し処分及びこれに伴う登録の禁止処分
（４）自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律（平成13年法律第57号）の違反による営業の停　　止命令又は営業の廃止命令の処分
（５）刑法（昭和40年法律第45号）、暴力行為等処罰に関する法律（大正15年法律第60号）、麻薬及　　び向精神薬取締法（昭和28年法律第14号）、覚せい剤取締法（昭和26年法律第252号）、売春防止　　法（昭和31年法律第118号）、銃砲刀剣類所持等取締法（昭和33年法律第６号）、その他これらに　　準ずる法令の違反による処分
（６）自らの行為により、その雇用主が受けた道路運送法、貨物自動車運送事業法、タクシー業　　　　務適正化特別措置法又は特定地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化　　及び活性化に関する特別措置法に基づく輸送施設の使用停止以上の処分
（７）一般旅客自動車運送事業又は特定旅客自動車運送事業の許可の取消しを受けた事業者において、当該取消処分を受ける原因となった事項が発生した当時現に運行管理者であった者として受けた法第２３条の３の規定による運行管理者資格者証の返納命令の処分

２．申請日以前３年間、道路交通法の違反による処分（同法の違反であって、その原因となる行為を　いう。）がなく、運転免許の効力の停止を受けていないこと。ただし、申請日の１年以前におい　　て、点数（同法の違反により付される点数をいう。）が１点付されることとなる違反があった場　　合、又は点数が付されない違反があった場合のいずれか1回に限っては、違反がないものとみなす。

 上記のとおり宣誓いたします。
 なお、申請日以降処分日までの間に上記に掲げる処分等を受けた場合には、直ちに報告いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	

自動車車庫に係る宣誓書
　北陸信越運輸局長　殿
宣　　誓　　書

　道路運送法第５条第１項第３号に規定する事業計画のうち自動車車庫については、建築基準法（昭和25年法律第201号）、都市計画法（昭和43年法律第100号）、消防法（昭和23年法律第186号）、農地法（昭和27年法律第229号）等の関係法令に抵触しないことを宣誓いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	
（第１号様式の８）（日本産業規格Ａ列４番）
別添２
　自動車車庫に係る図面
営業所及び自動車車庫の見取図	

営業所と自動車車庫の位置、その間の距離、付近の主要な建物、自動車車庫の位置への出入経路等を明記すること。	
自動車車庫の平面図	

自動車車庫の区画、寸法及び道路幅員等を記入し、共同車庫の場合は全体を記入すること。	
許可申請書等の作成上の注意

Ⅰ．一般事項
１．道路運送法（昭和26年法律第183号）及び関係法令並びに「一般乗用旅客自動車運送事業（１人１車制個人タクシーに限る。）の申請に対する審査基準について」（平成１４年７月１日付け公示第２３号、以下「審査基準」という。）で定める要件を確認のうえ作成して下さい。
　２．申請書類は、管轄する運輸支局輸送・監査部門に提出して下さい。
　３．記入事項が多く欄が不足する場合には、別用紙を用いて下さい。
４．申請書類の必要部分に記載がなかったり、虚偽の申請があった場合、または、ヒアリング等北陸信越運輸局長が指定する期日までに持参又は提出すべき書類が不足の場合には、却下となることがありますから、関係書類をよく調べ、事実を正確に記入して下さい。
５．申請書の作成等について、ご不明な点は管轄する運輸支局輸送・監査部門までご照会下さい。

Ⅱ．申請書
　１．年月日
　　運輸支局に申請書を提出する日を記入して下さい。
　２．名称
　　申請者が経営する個人タクシーにつける名前です。

Ⅲ．添付書類
　１．申請書に記載されている書類を添付して下さい。
２．資格要件に関する事項については、下線部に記入及び該当する項目の□をチェックして下さい。
３．事業の開始に要する資金及びその調達方法を記載した書面において、設備資金を７０万円未満とする場合は、７０万円未満で所要の設備が調達可能であることが明らかであることを示す書面を別に添付して下さい。
　　また、事業開始に要する資金の保険料の欄には、自賠責保険及び任意保険又は共済に係る保険料の年額を記載してください。
４．申請日において満３５歳未満の方にあっては、自動車安全運転センターが発行する無事故・無違反証明書及び自動車運転手として雇用されていた雇用主（代表者）からの採用年月日、退職年月日、職種及び所属営業所が明記されている在職証明書（第４号様式による。）を申請書に添付して下さい。
　 　事前試験に合格した後申請を行う場合は、申請日現在有効な個人タクシー試験合格証の写しを添付して下さい。

Ⅳ．法令の試験に合格後、ヒアリングの際に提示又は提出する挙証資料
　１．住民票
　２．自動車運転免許証
３．運転経歴に関する挙証資料
自動車運転手として雇用されていた雇用主（代表者）からの採用年月日、退職年月日、職種及び所属営業所が明記されている在職証明書（Ⅲ．４．で提出のあった方を除く。）

４．自動車安全運転センターが発行する運転記録証明書（証明期間を５年間とするもの）
５．資金計画に関する挙証資料
資金の調達方法として記載した預貯金の預貯金通帳、証書、証券等で、申請日以降常時確保していることを証明できるもの
６．営業所に関する挙証資料
①自己保有の場合
登記簿謄本（および、所有者が申請者以外又は共有者がいる場合には、所有者及び共有者全員からの承諾書）
②借用の場合
契約期間が概ね３年以上の賃貸借契約書（契約期間が３年未満であっても、契約期間満了時に自動的に当該契約が更新されると認められるものを含む。）
７．事業用自動車に関する挙証書類
①既保有の場合
自動車検査証等
②購入予定の場合
購入条件の記載のある購入契約書（許可を前提とする仮契約書又は購入を前提とする見積書を含む。）及び購入を予定する車両の諸元の記載のある書面
③リース予定の場合
リース条件の記載のある契約期間が概ね１年以上のリース契約書（許可を前提とする仮契約書又は契約を前提とする見積書を含む。）及びリースを予定する車両の諸元の記載のある書面
８．自動車車庫に関する挙証資料
①自己保有の場合
登記簿謄本（および、所有者が申請者以外又は共有者がいる場合には、所有者及び共有者全員からの承諾書）
②借用の場合
契約期間が概ね３年以上の賃貸借契約書又は許可を前提とする仮契約書（契約期間が３年未満であっても、契約期間満了時に自動的に当該契約が更新されると認められるものを含む。）
③前面道路について
公道である前面道路及び私道に接続する公道の道路管理者が発行する道路幅員証明書
前面道路が私道である場合は、当該私道の通行に係る使用権原を有する者の承諾書
９．健康診断書
審査基準の記１．(９)①で定める健康診断書
10．適性診断票
審査基準の記１．(９)②で定める受診証明書又は適性診断票
11．譲渡譲受認可申請書にあっては、譲渡人の年齢が満６５歳未満で、傷病等により事業を自ら遂行できない正当な理由がある場合には、譲渡人の健康診断書を添付してください。

Ⅴ．添付書類及び挙証資料の発行又は作成等の時期は、次の各号によることとします。
１．申請時の添付書類
①道路運送法施行規則第６条第１項第４号に掲げる書面については、契約申込書の写し、見積書の写し、宣誓書など。
②戸籍抄本については、申請日以前３か月以内に発行されたもの。
③申請日において満３５歳未満の方にあっては、在職証明書については、申請日以前３か月以内に発行されたもの。
④申請日において満３５歳未満の方にあっては、無事故・無違反証明書については、申請日以前１５日以内に発行されたもの。
⑤②、③及び④以外の資料については、申請日以前２か月以内に発行又は作成等されたもの。
２．法令の試験に合格後、ヒアリング時に提示又は提出する挙証資料
①運転記録証明書については、ヒアリングの日以前１５日以内に発行されたもの。
②健康診断書及び適性診断票等については、申請日以降に受診したもの。
③①及び②以外の資料については、申請日以前２か月以内に発行又は申請日以降に発行又は作成等されたもの。
　ただし、自動車運転免許証、資金計画に関する挙証資料、営業所及び自動車車庫に関する挙証資料のうち賃貸借契約書については、この限りでない。