令和　　年　　月　　日
　　　関東運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
                           　　　　           名　　　称
                          　　　　            

一般乗用旅客自動車運送事業の運賃及び料金（福祉輸送サービス）設定認可申請書

　　　　この度、一般乗用旅客自動車運送事業の運賃及び料金（福祉輸送サービス）を、下記のとおり設定したいので、道路運送法第９条の３及び同法施行規則第１０条の３の規定により申請いたします。

記

　　　１．申請者の名称及び住所並びに代表者名

　　　２．設定しようとする運賃及び料金を適用する営業区域

　　　３．設定しようとする運賃及び料金の種類、額及び適用方法（ケア運賃）　　　　　
      種　類

車　種	距　離　制	

	　　　種　類

車　種	時　間　制	
特定大型車	運賃		特定大型車	運賃	
大型車	運賃		大型車	運賃	
普通車	運賃		普通車	運賃	
    
（運賃及び料金は令和　　年　　月　　日付けで公示された　　　　　　　 地区のもの）
　　　　その他料金（施行規則第１０条の４第１項で定める料金を除く。）、割増、割引及び
適用方法については　　　年　　月　　日付け、関自旅二第　　　号の公示内容とする。
　ただし、迎車回送料金については（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）とする。

　　　４．設定約款 
昭和４８年９月６日付運輸省告示第３７２号による一般乗用旅客自動車運送事業標準
運送約款を適用する。