別　紙　１
旅客ＩＴ点呼に係る報告書
（新規）
　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記営業所と当該営業所の車庫間で行いたいので関係書類を添えて報告します。
記
１．旅客ＩＴ点呼を行う旅客自動車運送事業の種類（該当するものひとつに〇をつけること）
　　一般乗合　・　一般貸切　・　一般乗用　・　特定旅客
２．旅客ＩＴ点呼を行う営業所・車庫

営業所・車庫名称
	
旅客ＩＴ点呼の実施位置
	
使用するＩＴ機器の名称

	

	

	

	

	

	
３．旅客ＩＴ点呼開始予定日　　　　　　　年　　月　　日
４．添付書類添付書類　ＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
５．宣誓事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入すること）
　　□ 旅客ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設の使用権原を有するものである。

別　紙　２
旅客ＩＴ点呼に係る報告書
（変更・終了）
　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記のとおり（変更・終了）したいので報告します。

記

１．変更又は終了する旅客自動車運送事業の種類（該当するものひとつに〇をつけること）
　　一般乗合　・　一般貸切　・　一般乗用　・　特定旅客
２．変更又は終了する営業所・車庫

営業所・車庫名称
	
旅客ＩＴ点呼の実施位置
	
終了の場合「終了」
	
使用するＩＴ機器の名称

	

	

	

	

	

	

３．変更又は終了年月日　　　　　　　年　　月　　日
４．添付書類
　　追加、変更されるＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
５．宣誓事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入）
　　□ 旅客ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設の使用権原を有するものである。