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["指定自動車整備事業者による不正行為の通報様式"]
[]
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["注意事項"]
["※","通報者の個人情報を厳重に管理し、漏洩等の防止に適切な対策を講じます。"]
["※","お寄せいただいた情報は、近畿運輸局において、指定自動車整備事業者による不正行為に関する調査等の参考として活用させていただきます。"]
["※","通報内容欄には、できる限り詳細情報を記入してください。"]
["※","指定自動車整備事業による不正行為と直接関係の無い、車両の不具合等に関する連絡はご遠慮願います。"]
["※","ご記入いただいた内容についての個別の回答はいたしかねますので、予めご了承ください。"]
["※","ご記入いただいた内容についての確認のためにご連絡させていただく場合がございます。"]
[]
["ご記入の前に、上記注意事項をご確認ください。　⇒"]
[]
["１．通報される方の情報"]
["お名前"]
["住所"]
["電話番号"]
["e-mailアドレス"]
[]
["２．通報内容"]
["不正行為に関する情報",null,"整備事業者名\n（必須）"]
[null,null,"所在地\n（必須、わかる範囲で）"]
[null,null,"不正行為が実施された自動車の登録番号"]
[null,null,"車名・通称名"]
[null,null,"不正行為の種類\n（必須）","ペーパー車検　・　不正改造車の車検　・　検査のみ実施\nその他（　　　　　　　　　　　　　　　　                　　　　　 ）"]
["不正行為の日時等\n（必須）",null,"令和",null,"年",null,"月",null,"日","から"]
[null,null,"令和",null,"年",null,"月",null,"日","まで"]
["不正行為の内容\n（必須）"]
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[null,null,"不正行為を確認できる資料の有無、名称"]
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[null,null,"資料の内容"]
[null,null,"不正行為の隠蔽方法"]
["その他参考情報"]