令和　　年　　月　　日

         殿

住　所
氏名又は名称
代表者役職氏名　　　　　　　　　　　

旅客不定期航路事業の運賃及び料金設定届出書

  旅客不定期航路事業の運賃及び料金を設定したいので、海上運送法第２１条の５において準用する第７条第１項の規定により、関係書類を添えて届出します。

                                    記

  １．住所及び氏名
        住　所
氏名又は名称
代表者役職氏名

  ２．運賃及び料金を適用しようとする航路
        ○○○○　航路　

  ３．運賃及び料金の種類、額及び適用方法
        別添のとおり