令和　　年　　月　　日

         殿

                                    　
住　所
氏名又は名称
代表者役職氏名　　　　　　　　　　　

旅客不定期航路事業の運賃及び料金変更届出書
    　　　　
   旅客不定期航路事業の運賃及び料金を変更したいので、海上運送法第２１条の５において準用する第７条第１項の規定により、関係書類を添えて届出します。

記

１．住所及び氏名
        住　所
氏名又は名称
代表者役職氏名

  ２．適用航路
        ○○○○　航路　

  ３．運賃及び料金の種類、額及び適用方法（変更に係る部分の新旧）
        別添のとおり

  ４．変更予定期日    　　　　　　 
         令和　　年　　月　　日