令和　　年　　月　　日　

近 畿 運 輸 局 長　殿

住　所
氏名又は名称
代表者役職氏名

旅客不定期航路事業廃止届出書

事業を廃止したいので、海上運送法第２１条の４及び同法施行規則第２２条の４の規定により下記のとおり届出します。

記

　　１．住所及び氏名

住　所
氏名又は名称
代表者役職氏名

　　２．廃止の届出に係る航路

　　　　　　　　

　　３．廃止の予定期日

　　　　　　令和　　年　　月　　日