第一号の三の四様式 (第一条の八関係)

放出量確認等引継申請書

                                              　　　　　　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

                      　　　　　　氏名又は名称及び住所
                      　　　　　　並びに法人にあつては　　　　　　　　　　　　　　
                      　　　　　　その代表者の氏名

　海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第1条の8の規定により、次のとおり申請します。

放出量確認等を受けようとする原動機の種類、型式、出力及び数	

放出量確認等を受けようとする原動機の使用形態	
	
原動機制作者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	

引継ぎ後放出量確認等を受けようとする時期	
	
引継ぎ後放出量確認等を受けようとする場所	
	
放出量確認等の引継ぎを受けようとする理由	

備　　　　　　　　　　考

	
 
(注) 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。