第一号の三の五様式 (第一条の九関係)

放出量確認等申請書
                                                              　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　並びに法人にあつては　　　　　　　　　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その代表者の氏名

  海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第1条の9の規定により、次のとおり申請します。
受けようとする放出量確認等の種類	海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律第19条の4第1項(第2項において準用する場合を含む。)に基づく放出量確認
海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律第19条の7第2項(第3項において準用する場合を含む。)に基づく放出量確認に相当する確認	
放出量確認等を受けようとする原動機の種類、型式、出力及び数		
放出量確認等を受けようとする原動機の使用形態		
原動機製作者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名		
放出量確認を受けようとする時期		
放出量確認を受けようとする事業所の名称及び所在地		
原動機の製造番号		
原動機取扱手引書の文書番号		
備考		
 (注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　　　2　不要な文字は、抹消すること。