第一号の五の三様式 (第一条の二十五関係)

手引書承認等申請書

                                                              　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　並びに法人にあつては　　　　　　　　　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その代表者の氏名

  海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第1条の25の規定により、次のとおり申請します。
船　　　　　　名		船　舶　番　号		
船舶所有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名		
船籍港又は定係港		用　　　　途		
総　ト　ン　数		載貨重量トン数		
二酸化炭素放出抑制指標に係る確認の有無		
二酸化炭素放出抑制指標に係る確認を受けようとする時期		
二酸化炭素放出抑制指標に係る確認を受けようとする場所		
備　　　　　考		
  　(注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　　　　 2　総トン数の欄には、法第51条の4の規定による総トン数を記載すること。