第四号様式 (第五条関係)

海洋汚染防止設備及び大気汚染防止検査対象設備予備検査申請書

                                               　　　　 　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　  　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあつては　　　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第5条第3項の規定により、次のとおり申請します。

予備検査を受けようとする物件の名称、型式及び数	

	

製造者の氏名又は名称

予備検査を受けようとする時期	                      
	
予備検査を受けようとする事業場の名称及び所在地	                      

予備検査の種類

	

製造番号

	

備考

	
(注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
2　予備検査の種類の欄には、製造、改造、修理又は整備の別を記載すること。
3　改造、修理又は整備に係る予備検査を受ける物件にあつては、その略歴を備考欄に記載すること。