第十三号様式 (第二十七条関係)

国際海洋汚染等防止証書交付申請書

                                               　　　　 　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　  　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第27条第1項の規定により、次のとおり申請します。

船名

	
船舶番号

	
船舶所有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

	

船籍港又は定係港

	
用途

	

総トン数

	
載貨重量トン数

	

航行する海域

	
最大搭載人員

	

備考

	

(注)　1　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　　2　用途の欄には、タンカー、有害液体物質ばら積船又はタンカー及び有害液体物質ばら積船以
外の船舶の別を記載すること。
3　総トン数の欄には、法第51条の3の規定による総トン数を記載すること。
4　航行する海域の欄には、12海里以内、50海里以内、特別海域又はその他の海域の別を記載す
ること。