第十四号様式 (第二十九条関係)

海洋汚染等防止証書等再交付申請書

                                               　　　　 　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　  　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第29条第1項の規定により、次のとおり申請します。

船名

	
船舶番号

	
船舶所有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

証書等の種類及び番号

	

証書等の有効期間

	

証書等の交付年月日

	

証書等の交付者

	
再交付を受けようとする理由	                      

備考

	

(注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
2　海洋汚染等防止検査手帳の再交付を受ける場合にあつては、証書等の有効期間の欄は、抹消すること。