第十五号様式 (第三十条関係)

海洋汚染等防止証書等書換申請書

                                               　　　　 　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　  　　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第30条第1項の規定により、次のとおり申請します。

船名

	
船舶番号

	
船舶所有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

	

証書の種類及び番号

	

書換えを受けようとする事項	
新

	
	
旧

	

備考

	

(注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
2　証書の記載事項の変更が臨時的なものである場合は、その旨及びその期間を備考欄に記載すること