第十七号様式 (第三十三条関係)

予備検査合格証明書交付申請書

                                               　　　　 　　　　　年　　　月　　　日

九州運輸局長　殿

　　　　　　　　　　　  　　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名

海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律の規定に基づく船舶の設備等の検査等に関する規則第33条第2項の規定により、次のとおり申請します。

物件の名称及び型式	

製造者の氏名又は名称	

予備検査の種類	

製造番号	

検査番号	

備考

	

(注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
2　予備検査の種類の欄には、製造、改造、修理又は整備の別を記載すること。