別　　紙
令和　　年　　月　　日
九州運輸局長　殿

住　　　　所
氏名又は名称

連絡先電話番号（必須）
申請担当者名（必須）

一般貸切旅客自動車運送事業の事業計画変更認可申請書
（営業区域の「臨時」の拡大）

このたび、下記のとおり一般貸切旅客自動車運送事業の事業計画の変更をしたいので、道路運送法第１５条第１項及び同法施行規則第１４条の規定により申請します。

記

１　氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
住　　　　所    
氏名又は名称    

２　事業の種別
一般貸切旅客自動車運送事業

３　変更しようとする事項
　　営業区域　新　九州運輸局管内
　　　　　　　旧　

４　運輸上必要である理由
リフト付バスの輸送力不足に伴い、九州運輸局管内の各営業区域内における貸切バスの供給力の不足が見込まれることから、臨時的に営業区域の拡大を行う必要であるため。

５　期間
認可日から令和７年３月３１日まで

６　適用する運賃及び料金　（□のいずれかにチェックすること）
□　既に届出済みの運賃及び料金（適用臨時営業区域：九州運輸局管内全域）
□　運賃及び料金設定届出書のとおり（適用臨時営業区域：山口県）

７　添付書類
（１）	運行管理等計画書
（２）	運行に使用する予定のリフト付バス車両写真（ナンバープレート及びリフトが写っているもの）及び車検証の写し
	
（官庁使用欄）
認　可　書
九運旅一第　　　　　号　　
以下の条件を付し、上記申請のとおり認可する。
条件
１　取扱旅客は、車いす若しくはストレッチャー利用者を含む団体に限る。
２　運行管理等計画書の記載事項を変更しようとするときは、あらかじめ届け出ること。
３　貸切バス事業者安全性評価認定制度による認定の取消又は失効（以下「認定の取消等」という。）があった場合には、認定の取消等の後１ヶ月以内に臨時営業区域の設定を行わない旨の事業計画とする事業計画の変更認可申請をしなければならない。
４　令和７年２月１５日までに、令和７年１月３１日までのこの認可に係る輸送実績報告書を提出すること。また、臨時に報告を求められた場合には直ちに報告を行うこと。なお、いずれも提出期限を厳守すること。
５　運送する予定の車いす若しくはストレッチャー利用者数がわかる書面を運送引受書の写し等とともに保存すること。
６　この認可は、令和７年３月３１日限り、その効力を失う。

令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　九州運輸局長　原田　修吾
運　行　管　理　等　計　画　書

１　運行管理及び整備管理を行う営業所　（複数の場合は全て記載のこと）

名称	

位置

	
※　既認可営業所の内容を記載すること。　※　営業所が複数ある場合は欄を追加すること。
２　運行管理・整備管理の体制　（複数の場合は全て記載のこと）

 運行管理者名 	

 整備管理者名 

	
３　遠隔地の運転者への運行指示書の交付・受領方法

交付・受領方法

	
４　点呼が確実に実施できる体制

遠隔地における点呼実施者	

 遠隔地における点呼実施方法	

飲酒等の確認方法	

健康状態の把握方法	

日常点検実施者	

日常点検実施場所

	
５　期間中の事業用自動車の保管場所並びに乗務員の休憩・睡眠場所

事業用自動車の保管場所	
乗務員の休憩・睡眠場所	

	
乗務員携帯電話番号：

	
※　泊まりの際の車両保管場所、休憩・睡眠場所についてのみ記載すること。
具体的な地番は不要。
(例）保管場所＝○○ホテル駐車場　休憩・睡眠施設＝○○ホテル客室
※　日帰り運行（上記１の本来の営業所に帰還する）の場合は「日帰り」と記載のこと。

６　拡大営業区域を運行する事業用自動車

自動車登録番号	
自動車検査証上の乗車定員	
所属営業所	
	
名		

名	

	
名	

	
名	

	
名

	
※　認可後変更が生じた場合はあらかじめ届け出ること

九州運輸局長　殿

宣　　誓　　書

１　当社の役員には道路運送法第７条各号に該当する者はおりません。

２　当社は、道路運送法(昭和２６年法律第１８３号)、貨物自動車運送事業法（平成元年法律第８３号）、タクシー業務適正化特別措置法（昭和４５年法律第７５号）及び特定地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別措置法（平成２１年法律第６４号）等の違反により申請日前３ヶ月間に５０日車以下の輸送施設の使用停止処分又は使用制限（禁止）の処分を受けて（法人であるものが処分を受けた場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時現に当該処分を受けた法人の業務を執行する常勤の役員として在任した者が当社の役員となっていないことを含む。）おりません。

３　当社は、道路運送法、貨物自動車運送事業法、タクシー業務適正化特別措置法及び特定地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別措置法等の違反により申請日前６ヶ月間に５０日車を超え１９０日車以下の輸送施設の使用停止処分又は使用制限（禁止）の処分を受けて（法人であるものが処分を受けた場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時現に当該処分を受けた法人の業務を執行する常勤の役員として在任した者が当社の役員となっていないことを含む。）おりません。

４　当社は、道路運送法、貨物自動車運送事業法、タクシー業務適正化特別措置法及び特定地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別措置法等の違反により申請日前１年間に１９０日車を超える輸送施設の使用停止処分又は使用制限（禁止）の処分を受けて（法人であるものが処分を受けた場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時現に当該処分を受けた法人の業務を執行する常勤の役員として在任した者が当社の役員となっていないことを含む。）おりません。

５　当社は、申請日前１年間に自らの責に帰する重大事故を発生させておりません。

６　当社は、申請日前１年間に特に悪質と認められる道路交通法の違反（酒酔い運転、酒気帯び運転、過労運転、薬物等使用運転、無免許運転、無車検（無保険）運行及び救護義務違反（ひき逃げ）等）がありません。

７　当社は、旅客自動車運送事業報告規則（昭和３９年運輸省令第２１号）及び自動車事故報告規則（昭和２６年運輸省令第１０４号）に基づく各種報告書の提出を適切に行っております。

上記のとおり相違ないことを宣誓いたします。
事実に反した場合は、許可の取消等の処分を受けても異議の申し立てはいたしません。

令和　　年　　月　　日

住　　所
名　　称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞