令和　　年　　月　　日

     　殿

                                   住　所
　　　　　　　　　　　　　　       氏名又は名称
                                   代表者

高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律に基づく
　　　　　  旅客施設の届出について

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第９条第２項及び同法施行規則第５条の規定に基づき届出します。

記

      １．氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名

　　　２．当該旅客施設の法第２条第６号イからホまでに掲げる施設の区分
ニ．海上運送法による輸送施設（船舶を除き、同法による一般旅客定期航路事業又は旅客不定期航路事業の用に供するものに限る。）

３．当該旅客施設の名称及び位置

　　　４．工事計画

５．工事着手予定時期及び工事完成予定時期