海技免状・小型船舶操縦免許証　様式集

�@海技士国家試験申請書（二）（word）　　　　　　　　 �@海技士国家試験申請書（二）（pdf）

�A乗船履歴（word） 　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　 �A乗船履歴（pdf）

�B乗船履歴証明書（word）　　　　　　　 　　　　　　　　　�B乗船履歴証明書（pdf）

�C乗船履歴証明書（一括届出用）（word）　 　　　　　　�C乗船履歴証明書（一括届出用）（pdf）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
�D海技士国家試験合格証明書交付申請書（word）　 �D海技士国家試験合格証明書交付申請書（pdf）

�E口述日程願出書（word）　　　　　　　　　　　　　　　　 �E口述日程願出書（pdf）

�F第10号様式　海技試験申請書　　　　　　　　　　　　　　　　

�G第16号様式受験票
※第16号様式の受験票については、次の印刷設定で印刷し、赤線部分で切り取ってください。
　（印刷設定）
　　　・原稿サイズ：A4
　　　・両面印刷（短辺綴じ）
※片面印刷の場合は、片面ずつ印刷し、剥がれないようにのりで貼り合わせてください。


２．海技免状・小型船舶操縦免許証更新関係

�@乗船履歴表（更新用）（word） 　　　　　　　　　　　　　　　　　�@乗船履歴表（更新用）（pdf）

�A乗船履歴証明書（官公庁用）（word）　　　　　　　　　　　　　 �A乗船履歴証明書（官公庁用）（pdf）

�B乗船履歴証明書（一般用）（word）　　　　　　　　　　　　　　　 �B乗船履歴証明書（一般用）（pdf）

�C乗船履歴証明書（自己証明用�@）（word）　　　　　　　　　　　�C乗船履歴証明書（自己証明用�@）（pdf）
　 乗船履歴証明書（自己証明用�A）（word）　　　　　　　　　　　 　 乗船履歴証明書（自己証明用�A）（pdf）

�D乗船履歴表（部員等同等業務経験認定申請用）（word）　　�D乗船履歴表（部員等同等業務経験認定申請用）（pdf）

�E乗船履歴証明書（一括届出）（word）　　　　　　　　　　　　　　 �E乗船履歴証明書（一括届出）（pdf）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．その他

�@海技士身体検査証明書（pdf）　　　　　　　　
※顔写真の添付がされていない身体検査証明書では受診できませんのでご注意ください。

�A小型船舶操縦士身体検査証明書（pdf）
※顔写真の添付がされていない身体検査証明書では受診できませんのでご注意ください。

�B滅失てん末書（pdf）

�C手数料納付書（word）　　�C手数料納付書（pdf）

�D返納確約書（pdf）

�E滞在先証明（pdf）

�F海技免状用写真票