申請・届出様式（自動車特定整備事業関係、指定自動車整備事業関係、優良自動車整備事業関係、各種証明願様式）

●第１号様式（認証）　 自動車特定整備事業の認証新規申請書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　６１ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　８７ＫＢ］
●第２号様式（認証）　 自動車特定整備事業の変更（届出・申請）書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　７１ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　９２ＫＢ］
●第３号様式（認証）　 自動車特定整備事業の廃止届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　１９ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　４３ＫＢ］
●第４号様式（認証）　 整備主任者（選任・変更）の届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　２３ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　４２ＫＢ］
●第５号様式（認証）　 役員の変更届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　２６ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　４１ＫＢ］
●使用承諾書（例）《Ａ４版》
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　２４ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　５５ＫＢ］
●譲渡書（例）《Ａ４版》
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　２６ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　４５ＫＢ］
●相続同意書（例）《Ａ４版》
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　３１ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　５８ＫＢ］

●第３号様式（指定）　指定自動車整備事業の廃止届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　１７ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル ４０ＫＢ］
●第４号様式（指定）　自動車検査員（選任・変更）届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　２８ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　５４ＫＢ］

●第２号様式（優良）　優良自動車整備事業者の変更届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　５３ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　７９ＫＢ］
●第３号様式（優良）　優良自動車整備事業者の認定の辞退等届出書《Ａ４版》
　　　　［Ｅｘｃｅｌファイル　１９ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　４５ＫＢ］

各種証明願様式

●自動車特定整備事業認証証明願《Ａ４版》
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　１８ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　１５０ＫＢ］
●自動車検査員教習修了証明願《Ａ４版》※
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　１４ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　７５ＫＢ］
●自動車整備士技能検定試験合格証明願《Ａ４版》※
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　１４ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　４１ＫＢ］
●電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習　修了証明願《Ａ４版》※
　　　　［Ｗｏｒｄファイル　１９ＫＢ］　　　［ＰＤＦファイル　５９ＫＢ］
※氏名に変更が伴う証明願につきましては、氏名の変更を証する書面（戸籍謄本等の写し等）が
　 必要になります。
　
　

ご不明な点、記入要領等につきましては、管轄する運輸支局の整備部門までお問い合わせください。

●連絡窓口
　福岡運輸支局　　整備部門092-673-1196（音声ガイダンスにて2番）
　佐賀運輸支局　　整備部門0952-30-7274（音声ガイダンスにて4番）
　長崎運輸支局　　整備部門095-839-4749（音声ガイダンスにて3番）
　熊本運輸支局　　整備部門096-369-3130（音声ガイダンスにて2番）
　大分運輸支局　　整備部門097-558-2577（音声ガイダンスにて2番）
　宮崎運輸支局　　整備部門0985-51-3958（音声ガイダンスにて3番後１番）
　鹿児島運輸支局　整備部門099-261-9194（音声ガイダンスにて2番）